Pengesahan Pengantar Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Syarat Pelayanan:

A. Pengantar untuk mengurus SKTM guna urusan Pendidikan

  1. Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
  6. Fotocopy KTP Orang Tua
  7. Fotocopy Akta Kelahiran Anak yang bersangkutan

B. Pengantar untuk mengurus SKTM guna keringanan biaya Rawat Inap

  1. Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Kartu Identitas Anak (KIA) / Akta Kelahiran yang bersangkutan
  6. Fotocopy Surat Rujukan atau Surat Keterangan Rawat Inap atau Surat Keterangan Sakit dari RS/Dokter
  7. Fotocopy KIS/Kartu BPJS Kesehatan anggota keluarga lain jika ada
  8. Fotocopy KKS jika ada (2 lembar) jika ada

C. Pengantar untuk mengurus SKTM guna Jampersal

  1. Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) (2 lembar)
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) Suami dan Isteri (2 lembar)
  6. Fotocopy Surat Keterangan Lahir dari Penolong (2 lembar)
  7. Fotocopy Surat Rujukan atau Keterangan Rawat Inap atau Surat Keterangan Sakit dari RS/Dokter (2 lembar)
  8. Fotocopy KIS/Kartu BPJS Kesehatan anggota keluarga lain jika ada (2 lembar)
  9. Fotocopy KKS jika ada (2 lembar) jika ada

D. Pengantar untuk mengurus SKTM guna penonaktifan kepersertaan BPJS Kesehatan/JKN-KIS Pemerintah (PBI)

  • Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  • Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  • Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  • Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
  • Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
  • Fotocopy KIS/Kartu BPJS Kesehatan yang hendak dinonaktifkan
  • Surat Pernyataan di Dinas Sosial tentang Penonaktifan PBI
  • Fotocopy KKS jika ada (2 lembar) jika ada

E. Pengantar untuk mengurus SKTM guna penonaktifan kepersertaan BPJS Kesehatan/JKN-KIS Mandiri Kelas III

  1. Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
  6. Fotocopy KIS/Kartu BPJS Kesehatan yang hendak dinonaktifkan
  7. Bukti pelunasan pembayaran premi JKN-KIS Mandiri

F. Pengantar untuk mengurus SKTM guna urusan diluar Pendidikan dan Kesehatan

  1. Surat Pengantar dari RT dan/atau RW
  2. Surat Pengantar dari Kelurahan dan diketahui Kelurahan
  3. Surat Pernyataan Tidak Mampu yang bersangkutan disertai materai 10.000
  4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
  5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
  6. Fotocopy KKS atau kartu perlindungan sosial lainnya (2 lembar) jika ada
  7. N.B. : Perhatian Surat Keterangan atau Surat Pengantar  dari  Ketua RT Mengetahui Ketua RW bagi Keluarga Tidak Mampu/GAKIN (Keluarga Miskin) jika benar pemohon tidak mampu disertai penggunaanya/peruntukannya (Kebijakan Ketua RT/RW bagi tidak terdapat di BDT/DTKS Kemiskinan KEMENSOS RI/KKS)
  8. Foto copy kartu GAKIN KKS HIMBARA/sim card KSKS (Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Simpanan Keluarga Sejahtera Himpunan Bank Milik Negara ) atau Kartu BPNT atau KIP dan bersangkutan membuat Surat Pernyataan Tidak Mampu/GAKIN di DINSOS Kota Salatiga (BDT/DTKS kemiskinan KEMENSOS RI)
  9. PKH, BST/BLT, Sembako APBN/BPNT, KIP atau KKS/KSKS terdata di DTKS/BDT Kewenangan Pusat Kemensos dan Kemendikbud
  10. KIS/Kartu BPJS Kesehatan Kewenangan Badan Penyelenggara Pusat/BPJS